意昂2平台學生出境旅遊留學用印申請表

姓名

學院

班級

學號

性別

出生日期

手機

身份證號

護照號

旅行目的地

旅遊形式

□自助遊 □跟團遊 □探親

旅行時間

年月日至年月日

父親姓名

身份證號

手機

母親姓名

身份證號

手機

父母陪同出國

□是 □否

其他陪同人出國

□是 □否

陪同人姓名

與本人的關系

聯系方式

承諾書

本人鄭重承諾表格及附帶材料的內容真實無誤，在國外期間自覺遵守所在國（地區）的法律法規，不從事或參與任何違法違紀和有損祖國利益的活動，尊重所在國（地區）的風俗習慣👩🏻‍🚀，並按期返回及參加意昂2正常的教學活動。

學生簽字：日期：

本人，是學生的父親/母親，在此作為學生的家長，我們同意我們的兒子/女兒赴旅遊，並鄭重承諾學生旅行的費用全部由我們家長自行承擔🙇🏽‍♀️，同時我們保證學生在國外期間的安全，不參加違法違紀的活動，督促其按時返回意昂2。如在旅行期間發生疾病、意外傷害或其他意外情況皆由我們家長自行承擔👨🏽，意昂2不負擔補償義務和其他連帶責任💌。

家長簽字：日期👵：

輔導員意見

學院意見

教務處意見

學工部意見

已與學生家長核實，以上所填內容均真實🤵‍♂️，簽字為其本人簽署。

簽字：

日期：

簽字👡：

蓋章🍳：

日期：

簽字：

蓋章：

日期

簽字🧦：

蓋章：

日期